MINISTERO DELLE COMUNICAZIONI
ISPETTORATO TERRITORIALE _____ _____ _____ _____ _____ _____
_____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

DICHIARAZIONE

Il sottoscritto _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ Nato a _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ il _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ Residente in _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ Via _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ Telefono _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ Cittadinanza _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

Da compilare se il dichiarante è una impresa
Società/Ditta _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ ____ ____ ____ _ Sede _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ Cod. fiscale/Partita Iva _____ _____ _____ _____

Dati del legale rappresentante

Cognome e nome _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ Nato a: _____ _____ _____ _____ _____ _____ _ il _____ _____ _____ _____ residente in _____ _____ _____ _____ _____ Via _____ _____ _____ _____ _____ Codice fiscale _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

Il sottoscritto, ai sensi dell'Art. 107 comma 10 del Codice delle Comunicazioni elettroniche

DICHIARA

· Di voler utilizzare il seguente sistema radioelettrico (specificare la tipologia)

· Di voler espletare l’attività di telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre _____ .
(massimo 10 anni);

· Di possedere i requisiti prescritti;

· Di essere iscritto alla C.C.I.A.A. (se il soggetto dichiarante è un’impresa)

· Caratteristiche sistema radioelettrico (n. apparati, denominazione, matricola, omologazione) _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

si impegna

A comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto della presente dichiarazione;·
A rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistiche.
Ai sensi dell’art. 8, comma 6, del DPR 447/2001 il sottoscritto si avvale del titolo ad avviare l’attività contestualmente alla produzione della presente dichiarazione.
Allega alla presente dichiarazione fotocopia documento di identità.

Data _____ _____ _____ in fede _____ _____ _____ _____ _____